Formularz rejestracyjny

ZGŁOSZENIE REFERATU LUB POSTERU

do programu XLVIII Konferencji Naukowa z cyklu ,,Rejonizacja chwastów segetalnych w Polsce’’

Rodzaj zgłoszenia

ReferatPoster

Zgłoszenie dotyczy programu

Przedkonferencyjne Seminarium "60 lat herbologii we wrocławskim ośrodku IUNG"
XLVIII Konferencja Naukowa z cyklu "Rejonizacja chwastów segentalnych w Polsce"

Dane personalne autorów

Dane 1. autora

Nazwisko

Imię

Tytuł, stopień naukowy

Miesce pracy

Dane 2. autora

Nazwisko

Imię

Tytuł, stopień naukowy

Miesce pracy

Dane 3. autora

Nazwisko

Imię

Tytuł, stopień naukowy

Miesce pracy

Dane 4. autora

Nazwisko

Imię

Tytuł, stopień naukowy

Miesce pracy

Dane 5. autora

Nazwisko

Imię

Tytuł, stopień naukowy

Miesce pracy

Referat / Poster

Proponowany tytuł

Tezy / Uzasadnienie

Adres do korespondencji

Nazwa Instytucji / Uczelni

Nazwa Wydziału / katedry / Zakładu

Ulica i numer

Kod pocztowy i miasto

Dane autora korespondencyjnego

e-mail

Telefon

Dane do wystawienia faktury

pracownik emerytowanypracownik aktywny (proszę podać dane do faktury)

Nazwa Instytucji / Uczelni

Ulica i numer

Kod pocztowy i miasto

NIP

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji XLVIII Konferencji Naukowej z cyklu ,,Rejonizacja chwastów segetalnych w Polsce’’.
Akceptuję

Sekwencja znaków: